Уровень успешности дентальной имплантации в качестве варианта лечения для восстановления отсутствующих зубов в России и мире значительно увеличился за последние годы. Риски и осложнения дентальной имплантации остаются на повестке дня, хотя постоянно совершенствуются системы имплантатов и различные методы хирургического лечения.
Дентальные имплантаты сегодня разрабатываются с учетом индивидуальной анатомии и различных типов кости. Внутрикостные имплантаты выходят из строя по многим причинам. В этой обзорной статье обсуждаются различные причины отказа имплантата и способствующие факторы риска.
Лучшее понимание факторов, ответственных за неудачный исход дентальной имплантации, позволит принимать более осознанные клинические решения и может расширить возможности стоматологической имплантологии.
Замена отсутствующих зубов титановыми зубными имплантатами в настоящее время является золотым стандартом стоматологической реабилитации. Разные статистически проанализированные факторы, связанные с неудачей дентальной имплантации, включают возраст и пол, курение, системные заболевания, особенности расположения имплантата на верхней челюсти, количество и качество кости, а также характеристики поверхности имплантата.
Сообщалось также, что иммунологические и генетические факторы связаны с ранним отказом имплантата. Пародонтит и курение связаны с более высокой частотой неудачного исхода лечения. Так, курение снижает кровоснабжение местных тканей, препятствует заживлению и хемотаксису, в значительной мере ослабляет системный иммунитет. Известно, что частота отказов имплантата составляет 11% для курильщиков по сравнению с 5% для некурящих.
Mellado-Valero и соавторы обнаружил больший риск неудачного лечения у больных сахарным диабетом в течение одного года функциональной нагрузки. Отказ дентального имплантата чаще наблюдается в предварительно облученной кости и после чрезмерного повышения температуры кости во время установки, что приводит к некрозу поддерживающей ткани вокруг имплантата.
Возраст как фактор риска
Возраст пациента считается одним из наиболее важных прогностических факторов успеха дентальной имплантации. Пожилые пациенты более склонны к тяжелому течению системных заболеваний, имеют плохое состояние костей и потенциально более длительное время заживления.
Ряд исследователей полагают, что пожилой возраст увеличивает риск отказа имплантата, причем пациенты старше 60 лет имеют неблагоприятные исходы лечения сразу по двум причинам. Brocard и соавторы изучили совокупные показатели успеха в долгосрочном исследовании и пришли к выводу, что пациенты старше 60 лет имеют меньшую выживаемость имплантатов.
Погружение дентального имплантата продолжается в течение всей взрослой жизни, и ее скорость меняется с возрастом. Этот процесс гораздо более заметен во втором и третьем десятилетиях жизни по сравнению с четвертым и пятым.
Возраст, в котором завершается рост, также широко варьируется от пациента к пациенту. Обычно скачок роста наблюдается в 12 лет у девочек и в 14 лет у мальчиков, однако этот показатель может варьироваться на целых 6 лет. Таким образом, при планировании установки дентальных имплантатов ребенку этот потенциально проблемный возрастной период простирается от 9 до 15 лет для девочек и от 11 до 17 лет для мальчиков.
Смещение зубов верхней и нижней челюсти
Спонтанное смещение зубов в фазе ступенчатого прикуса является хорошо изученным явлением. Между 10 и 21 годом наблюдается мезиальное смещение зубов в латеральном сегменте челюсти (от клыка до первого моляра) примерно на 5 мм. Смещение резцов со стороны щеки достигает 2,5 мм, что может привести к потере пространства в дуге и уплотнению.
Дентальный имплантат не участвует в смещении зубов. Таким образом, имплантат может остановить этот процесс, что приведет к асимметрии. Имплантат в передней части не может следовать за зубами и со временем это смещение станет более выраженным. В зависимости от модели роста лица и дальнейшего прорезывания зубов, вертикальные изменения все еще могут происходить после полового созревания, хотя и более медленными темпами, чем во время фазы активного роста.
Гигиена и уход за полостью рта
Накопление бактериального налета приводит к гингивиту, пародонтиту и периимплантиту. Кроме того, наличие каких-либо симптомов инфекции, рентгенологических свидетельств потери костной ткани вокруг имплантата или невропатии, сниженной васкулярности в сочетании с параллельно ориентированными коллагеновыми волокнами может указывать на определенные осложнения или отказ имплантата.
С этим можно справиться с помощью межзубных интерпроксимальных щеток (ершиков), проникающих на 3 мм в десневую борозду или в карман. Проблема также требует оценки протезного компонента на предмет наличия налета и камня, стабильности опоры имплантата, края ткани вокруг имплантата, тела имплантата и рентгенограмм через каждые 12–18 месяцев.
Некоторые другие клинические состояния связаны с красным плоским лишаем ротовой полости, вредными привычками, противопоставлением традиционной лоскутной хирургии или пьезоэлектрической хирургии, состоянием зубных рядов и пагубными последствиями курения.
Роль бруксизма при дентальной имплантации
Glauser и соавторы проанализировали группу из 41 пациента, которым установили 127 имплантатов с немедленной нагрузкой. Их результаты показали, что имплантаты у пациентов с бруксизмом терялись значительно чаще по сравнению с пациентами без парафункции (41% против 12%).
Более высокая частота отказов в данной группе связана с неконтролируемой функциональной нагрузкой имплантата, которая приводит к микродвижениям выше критического предела с последующей фиброзной инкапсуляцией имплантата вместо остеоинтеграции. Было высказано предположение, что ранняя или немедленная нагрузка не является вредной для остеоинтеграции, если только не возникают чрезмерные микродвижения на границе раздела кость-имплантат во время фазы заживления.
Курение как фактор риска
Курение крайне негативно влияет на здоровье полости рта, нутритивный статус и общее состояние иммунной системы. Дентальные имплантаты имеют гораздо более низкую выживаемость у курильщиков.
На клеточном уровне курение снижает активность лейкоцитов, вызывает снижение скорости хемотаксической миграции и низкую фагоцитарную активность, что приводит к низкой общей устойчивости к инфекциям и замедленному заживлению ран.
Курение также снижает всасывание кальция из пищеварительного тракта. Курение влияет на процесс остеоинтеграции, снижая скорость кровотока из-за повышенного периферического сопротивления и агрегации тромбоцитов.
Токсичные вещества табачного дыма, такие как окись углерода и цианид, замедляют способность к заживлению ран и вместе с никотином подавляют скорость пролиферации клеток. Табак напрямую подавляет функцию остеобластов, нарушая остеоинтеграцию.
Strietzel и соавторы сообщили, что курение отрицательно влияет на прогноз при установке дентального имплантата с аугментацией или без нее. Исследования показывают значительное поглощение маргинальной кости у курильщиков по сравнению с некурящими.
Проникновение имплантата в пазуху
Немедленная установка дентального имплантата в нестабильную остаточную кость может привести к проникновению имплантата либо трансплантата в верхнечелюстную пазуху, что влияет на естественное движение ресничек в верхнечелюстной пазухе и жевание (<5 мм кости).
Данную проблему можно решать хирургическим путем с помощью разных подходов, включая внутриротовой, эндоскопический, трансназальный путь и реконструкцию кости верхней челюсти.
Остеонекроз, связанный с бисфосфонатами
Бисфосфонаты работают в местах активного ремоделирования кости, таких как челюсти, способствуя хирургической травме альвеолярной кости во время имплантации и дополнительно увеличивая послеоперационное накопление лекарственного средства в месте имплантации.
Бисфосфонаты нарушают обмен веществ в костной ткани и снижают устойчивость костей вокруг имплантата к флоре полости рта, вызывая повышенный риск развития периимплантита.
Травма соседнего зуба
Установка имплантата по неправильной оси или внедрение слишком большого имплантата может привести к травме соседнего зуба, что приведет к его потере.
Растянутые корни и чрезмерный наклон в мезиодистальном направлении стирают область имплантата и препятствуют идеальной установке имплантата. Правильная интерпретация рентгенограммы с помощью направляющего штифта глубиной 5 мм облегчает коррекцию углов при остеотомии.
В качестве альтернативного метода, различия между апикальным и гребневым межзубными промежутками из-за мезиального или дистального наклона корней могут быть исправлены ортодонтическим путем.
Периимплантит
Периимплантит — это прогрессирующее воспалительное состояние, которое поражает ткани, окружающие остеоинтегрированный имплантат, что приводит к потере опорной кости и отказу имплантата. Осложнение характеризуется кровотечением, нагноением, увеличением глубины зондирования карманов, подвижностью имплантата и рентгенологической потерей кости.
Этот воспалительный процесс более интенсивен и распространяется глубже и быстрее вокруг дентального имплантата по сравнению с воспалением вокруг соседнего естественного зуба. Считается, что кокки и поддесневая микрофлора, вызывающая периимплантит, являются наиболее важными причинами несостоятельности дентальных имплантатов.
Мягкое лазерное облучение эффективно при удалении бактериальных патогенов, вызывающих периимплантит. Системные антибиотики против грамотрицательных анаэробов изменяют микробный состав полости рта и клинически улучшают состояние в долгосрочной перспективе.
Можно использовать устройства для местной доставки, такие как Actisite, волокна которого содержат полимерный тетрациклин соляную кислоту, что значительно снижает общее количество анаэробных бактерий.
Облученная кость
Лучевая терапия наряду с хирургическим удалением является протоколом лечения, применяемым при злокачественных опухолях черепно-лицевой области. Это увеличивает риск осложнений дентальной имплантации.
Успешность установки дентальных имплантатов в облученную кость составляет 70%. Гипербарическая оксигенотерапия, проведенная для облученных пациентов перед имплантационной терапией увеличивает вероятность успешной установки имплантатов.
Гипергликемия как фактор риска
Гипергликемия также может повлиять на остеоинтеграцию зубных имплантатов, предрасполагая к развитию осложнений. Гипергликемия изменяет работу паратиреоидного гормона, который помогает регулировать метаболизм фосфора и кальция и подавляет дифференцировку остеобластов. Он влияет на костный матрикс, его компоненты, а также на адгезию, рост и накопление внеклеточного матрикса.
Нормальный уровень глюкозы после лечения инсулином инициирует рост костного матрикса и образование остеоидов. Гипергликемия может снизить восстановление костей на 40% после циркулярной остеотомии.
Эффективное лечение инсулином нормализует этот индекс восстановления, что указывает на то, что ухудшение заживления костей во многом связано с плохим контролем диабета. Неудачи, возникающие после второй фазы операции и в течение одного года функциональной нагрузки, связаны с микроангиопатией, возникающей как осложнение диабета. Это может нарушить васкуляризацию лоскута, вызвать инфекцию мягких тканей и замедлить заживление.
Остеопороз и осложнения дентальной имплантации
Нарушение остеоинтеграции у пациентов с остеопорозом происходит из-за уменьшения костной массы и плотности. Тем не менее, остеопороз отнюдь не обязательно поражает кости верхней и нижней челюсти, если он диагностируется на другом участке скелета.
Внутривенное применение бисфосфонатов связано с остеонекрозом челюсти. В зарубежной научной литературе сообщается о 63 случаях остеонекроза челюсти у больных раком или остеопорозом. Дентальную имплантацию пациентам, длительно принимающим бисфосфонаты, следует проводить осторожно.
Кортикостероидная терапия
Пациенты, получающие системную кортикостероидную терапию, более склонны к снижению плотности костной ткани, повышенной хрупкости эпителия и подавлению иммунитета, что, в свою очередь, приводит к нарушению остеоинтеграции зубного имплантата.
В случае длительного приема кортикостероидов необходимо учитывать медикаментозное вмешательство и степень подавления надпочечников.
Иммунодефицит
Пациенты с иммунодефицитом более подвержены инфекциям и нарушению восстановления тканей. Согласно новым исследованиям, установка дентальных имплантатов успешно проводится у пациентов со стабильным иммунным статусом, в том числе у ВИЧ-положительных пациентов с достаточным уровнем CD4 + клеток и использованием противовирусных препаратов.
Нарушения свертываемости крови
Неконтролируемое кровотечение может быть вызвано нарушениями со стороны тромбоцитов, дефицитом факторов свертывания крови, а также использованием антикоагулянтных препаратов, таких как аспирин и варфарин. Это связано с дефицитом тромбоцитов до уровней <50 000 / мм3.
Наиболее опасным для жизни осложнением установки дентальных имплантатов у этих пациентов является обструкция верхних дыхательных путей, что следует учитывать при проведении лечения.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания мешают процессу заживления и остеоинтеграции, что ведет к снижению активности фибробластов, нарушению функции макрофагов и снижению синтеза коллагена. Эти патологии включают гипертонию, атеросклероз и застойную сердечную недостаточность. Сердечно-сосудистые заболевания не оказывают значительного влияния на долгосрочную успешность дентальной имплантации.
Трансплантация органов (сердца / печени / почек)
Пациенты с трансплантированными органами часто проходят длительный курс лечения иммунодепрессантами для предотвращения отторжения трансплантата.
Циклоспорин А обычно назначают в сочетании со стероидами (противовоспалительное действие). Циклоспорин может оказывать негативное влияние на механическую фиксацию и заживление кости вокруг имплантата.
Заключение
В настоящее время существует острая необходимость в повышении нашей осведомленности о потенциальных факторах риска, которые могут повлиять на успех дентальной имплантации. Этого можно достичь с помощью постоянных стоматологических образовательных программ и семинаров.
Новые исследования дают неисчерпаемый источник объективной информации для специалистов, причем современные представления об ограничениях данной процедуры меняются достаточно быстро и требуют постоянного внимания.
Регулярная оценка теоретических и практических знаний в данной области обязательна для достижения более стабильных прогнозируемых результатов лечения, минимизации риска и осложнений дентальной имплантации.